令和3年　健康保険　第6問・給付ほか雑則など

R3 問6　罰則・時効・制限・給付など

健康保険法に関する次の記述のうち、正しいものはどれか。

Ａ　事業主が、正当な理由がなくて被保険者の資格の取得及び喪失並びに報酬月額及び賞与額に関する事項を保険者等に届出をせず又は虚偽の届出をしたときは、 1 年以下の懲役又は 100 万円以下の過料に処せられる。

Ｂ　傷病手当金を受ける権利の消滅時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から起算される。

Ｃ　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意若しくは重過失により給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われない。

Ｄ　傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受ける者が死亡したとき、当該継続給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後 3 か月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が資格喪失後 3 か月以内に死亡したときは、埋葬を行う者は誰でもその被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

Ｅ　被保険者が、健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所から食事療養を受けた場合、当該健康保険組合がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものと推定される。

一肢ごとの詳しい解説

文字数少なくてシンプルな出題で助かったーっと思った人も多いですかね。

Ａ　事業主が、正当な理由がなくて被保険者の資格の取得及び喪失並びに報酬月額及び賞与額に関する事項を保険者等に届出をせず又は虚偽の届出をしたときは、 1 年以下の懲役又は 100 万円以下の過料に処せられる。　×

数字要件的なものの暗記で正誤判断できる問題が久しぶりで易しく感じちゃうのは勘違いかもしれませんが、罰則などの規程は過去問取り組んでいるときに他の科目と横断的に暗記するのが良いでしょう。

6ヶ月以下の懲役・50万円以下の罰金。

ちなみに、金額も間違っているのと、過料ってのも違います。科料で100万ってのが結構レアで、恐らく司法書士法・会社法とかでの登記懈怠というときに 過料 で100万以下ってのがあったような・・・

Ｂ　傷病手当金を受ける権利の消滅時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から起算される。　○

短い文章で正解肢、逆に疑わしいとか思っちゃいますが、正解です。令和1年、平成27年に類題がありました。時効は2年ですね。

Ｃ　被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意若しくは重過失により給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われない。　×

保険給付の全部制限は、保険給付は行われないのは、故意のみです。

重過失の場合には、実は健康保険法上では既定がない。

具体的には、次のような場合に保険給付の制限または調整が行われます。

1. 故意の犯罪行為又は故意に事故をおこしたとき
2. けんか、よっぱらいなど著しい不行跡により事故をおこしたとき
3. 正当な理由がなく医師の指導に従わなかったり保険者の指示による診断を拒んだとき
4. 詐欺その他不正な行為で保険給付を受けたとき、又は受けようとしたとき
5. 正当な理由がないのに保険者の文書の提出命令や質問に応じないとき
6. 感染症予防法等他の法律によって、国又は地方公共団体が負担する療養の給付等があったとき

上記のように、実は重過失による給付制限がないように見えます。

実際のところ、交通事故などでの場合で過失相殺が行われるケースなどで第三者傷病という扱いで健康保険による給費が行われた場合、過失割合に応じての給付制限が起こりえるので全部又は一部の制限があるものとも言えたりもしなくもない。だが今回の論点はそこではないってことでしょう。

労災では重過失のでの給付制限が明記されていますので、併せて覚えていきましょう。

Ｄ　傷病手当金又は出産手当金の継続給付を受ける者が死亡したとき、当該継続給付を受けていた者がその給付を受けなくなった日後 3 か月以内に死亡したとき、又はその他の被保険者であった者が資格喪失後 3 か月以内に死亡したときは、埋葬を行う者は誰でもその被保険者の最後の保険者から埋葬料の支給を受けることができる。

埋葬を行うものは誰でも、では無いですよね。

被保険者であった者に生計を維持されていたものがあれば埋葬料（5万円）、埋葬料の支給を受けるものがいないときに埋葬を行ったものに対し埋葬費を支給となっています。

埋葬料と決め打ちしているも誤っているポイントになりますかね。

Ｅ　被保険者が、健康保険組合である保険者が開設する病院若しくは診療所から食事療養を受けた場合、当該健康保険組合がその被保険者の支払うべき食事療養に要した費用のうち入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものと推定される。

なぜ推定・・・？　間違いだと教えてくれているような感じですかね。

組合開設病院が支払いを免除したときの規定、入院時食事療養費として被保険者に支給すべき額に相当する額の支払を免除したときは、入院時食事療養費の支給があったものとみなす、となっています。

この支払いを免除するときって何？と思われる方もいるかもしれませんが、わかりやすい例だとコロナウイルスの感染により入院した場合には第2類感染症（令和3年時点）ということで、医療費の個人負担・いわゆる現英気世代であれば3割負担とかが無いってことですね。

個人の負担はありませんが、国から相当額が病院に支給されることいになりますので、雑学的にも覚えておくと良いかもしれません。